Title: 97628b2
Author: Edk Editore
Last saved by: Margherita Paolini

Al Sig. SINDACO del Comune di
	CASTELLAFIUME
	(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: | Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.

.....I..... sottoscritt..... …………………………………………………………………….. nat….. a ………………………………………………….. il ……………………… residente in ………………………………….. Via …………………………………………………………….., n. ……… 
tel. ……………………………………

CHIEDE
di essere inserit….. nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tal fine,
DICHIARA
1)	di essere iscritt….. nelle liste elettorali di codesto Comune;
2)	che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
…………………………………………………………………………………………………………………………

Data …………………………..

IL RICHIEDENTE

……………………………………………